ZARIADENIE PRE SENIOROV A DOMOV SOCIÁLNYCH SLUŽIEB NOVOŤ 
029 55 Novoť 976	
Osobné údaje o klientovi zariadenia 	

	Titul, meno:		priezvisko:		rodné priezvisko:		
								
	deň, mesiac a rok narodenia:		miesto  narodenia:		rodné číslo:		
							
	číslo občianského preukazu:		rodinný stav:		Telefón – mobil: 		
							
	adresa trvalého pobytu  (ak má klient v zariadení prechodný pobyt):		
	ulica a číslo:		obec /mesto/:		PSČ:		

1.	ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA KLIENTA, AK JE ZBAVENÝ SPÔSOBILOSTI NA PRÁVNE ÚKONY:
	meno a priezvisko		adresa /ulica, číslo domu, PSČ, mesto/	telefón		

2.	ÚDAJE O RODINNÝCH PRÍSLUŠNÍKOCH KLIENTA:
	príbuzenský pomer		meno a priezvisko	adresa ich terajšieho pobytu		
	Otec*					
	Matka*					
	Manžel/ka/*					

						

						

						

3.	OSOBY S VYŽIVOVACOU POVINNOSŤOU (manžel/ka/, deti, rodičia):
	meno a priezvisko		príbuzenský pomer	adresa ich terajšieho pobytu		

						

						

						

4.	ÚDAJE O KONTAKTNÝCH OSOBÁCH V PRÍPADE VÁŽNEHO OCHORENIA ALEBO ÚMRTIA KLIENTA:
	meno a priezvisko		adresa /ulica, číslo domu, PSČ, mesto/	telefón		

	meno a priezvisko		adresa /ulica, číslo domu, PSČ, mesto/	telefón		

						

5.	ÚDAJE O USPORIADATEĽOVI  POHREBU  A SPÔSOBE POCHOVANIA                V PRÍPADE ÚMRTIA KLIENTA:
	meno a priezvisko usporiadateľa		adresa /ulica, číslo domu, PSČ, mesto/	telefón		

	miesto a spôsob pochovania		

					

6.	ŽIVOTNÉ POVOLANIE A OSOBNÉ ZÁĽUBY KLIENTA:
					
	Povolanie				
	Posledné pracovisko				
	Záľuby		

						

7.	INÉ ZÁZNAMY: 

			

			

			

			

			

			

Podpis klienta: ……………………………………………………………..
*uveďte aj v prípade úmrtia