POTVRDENIE OD OŠETRUJÚCEHO LEKÁRA
(predložiť pri nástupe do zariadenia, nesmie byť staršie ako 3 dni)

Občan		narodený		
bydlisko		

Popis  RTG  snímku  pľúc (nie starší ako 3 mesiace)
	
Výsledky vyšetrení:	
a)	HBsAg (austrálsky antigén) nie starší ako 3 mesiace
	
b)	Tampón tonzil  nie starší ako 1 mesiac
	
c)	Tampón z rekta nie starší ako 1 mesiac
	
Predpísaná diéta alebo iné odporúčania lekára: 	
Občan   bol* – nebol*  v posledných dňoch pred nástupom do zariadenia v infekčnom prostredí. 	
Občanovi   bola* – nebola*   ošetrujúcim lekárom ani okresným hygienikom nariadená karanténa. 	
*nehodiace sa prečiarknuť

V ................................................... 
dňa ..................................
 pečiatka a podpis lekára