Vyhlásenie  o  usporiadaní pohrebu 

Podpísaný/á/		narodený/á/		
číslo OP 		rodné číslo		
bytom		

Vyhlasujem na svoju česť, že sa v prípade úmrtia  
	
Meno a priezvisko		narodeného/nej/		
bytom		
postarám o jeho /jej/ pohreb a všetky náležitosti s tým súvisiace, vrátane financovania.	

Som si vedomý /má/ záväzku, ktorý prijímam a v prípade, že ho nebudem môcť z akýchkoľvek dôvodov naplniť zabezpečím zástupcu.  

Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomá/vedomý právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov.

V		dňa		

	
podpis	

Overenie podpisu