Vyhlásenie  o  prevzatí osobných vecí 
Podpísaný/á/		narodený/á/		
číslo OP 		rodné číslo		
bytom		

Vyhlasujem na svoju česť, že v prípade môjho úmrtia zverujem moje osobné vecí (šatstvo, obrazy, sošky, elektrospotrebiče a pod.) vedené na osobných kartách ZPS a DSS Novoť:	
Meno a priezvisko		narodeného/nej/		
bytom		

V		dňa		

	
podpis	

Meno a priezvisko		narodený/ná/		
Som si vedomý /má/ záväzku, ktorý prijímam a v prípade, že ho nebudem môcť z akýchkoľvek dôvodov naplniť zabezpečím zástupcu.  

V		dňa		

	
podpis	

Overenie podpisov